2013年4月16日火曜日

精神科カルテの書き方がわからない人へ……


いろいろな意味で、精神科治療でのカルテの書き方がわからない研修医の人は、少なくないと思う。


そこで、参考になるのが、Twitterで、精神科広報アカウントとして活躍されているキレンジャー先生のこのつぶやき。



こういった意識は、とても大切。
このつぶやきに書かれていることを念頭において診察するだけで、いざカルテを記載する時に、大分違ってくるんじゃないかしらん。

一つ気になる点があるとすれば、精神科治療の経験が少ない段階では、今後の治療の予想は難しい。
ならば、その分、現在の患者さんの現状を客観的に記載できるように心がけるのが吉。実は、経験を重ねる内に、客観的な記載というのが疎かになってしまいがちなので、最初の時期に数をこなしておいて損はない。

最近は、どこでも電子カルテなんだろうけれど、自分は電子カルテをつかった経験が乏しいから、今の電子カルテで、どこまでの記載ができるか分からない。
もし、電子カルテのフォーマット上、自由に記載ができなかったら、自分でノートを作ってでも、何でも書いておくほうがいいと思うんだけどなぁ。

言うまでもなく、ノート管理は、気をつけなければいけない。個人情報の塊だから。
それから、ノートは、あくまでもノート。自分の考えをまとめたり、考えていく場として使うだけにする。
ノートを書いて、電子カルテに記載しないというのは、本末転倒。それは、やったらダメなのは、当然。
まず、電子カルテに、きちんと記載する。
コメディカルには、直接コミュニケーションを取る。主治医交代時には、サマリーの考察に活かす。


そんなことを考えてみた。



Finding My Fountain Pen / Charles Kenny




今、研修医などを指導する立場にもいない、オッサン精神科の戯言だが、参考になれば……